Hipotermia okołooperacyjna – przyczyny, powikłania, zapobieganie i ogrzewanie pacjenta

Szacuje się, że niezamierzona hipotermia okołooperacyjna dotyczy od 20% do 70% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Spadek temperatury ciała nie jest jednak obojętny dla pacjenta – może zwiększać ryzyko zakażeń, zaburzeń krzepnięcia i utraty krwi, a także wydłużać wybudzanie oraz pobyt w szpitalu. Dlatego tak ważne jest zapobieganie utracie ciepła i utrzymanie normotermii. Jak skutecznie ogrzewać pacjenta i zapobiegać hipotermii okołooperacyjnej?

Co to jest hipotermia okołooperacyjna?

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna (IPH, ang. inadvertent perioperative hypothermia) to obniżenie temperatury centralnej ciała poniżej 36°C w okresie okołooperacyjnym. Jest częstym powikłaniem występującym w okresie okołooperacyjnym, związanym m.in. ze znieczuleniem i warunkami przeprowadzania zabiegu.

Do rozwoju hipotermii przyczyniają się przede wszystkim zaburzenia mechanizmów termoregulacji związane ze znieczuleniem oraz utrata ciepła podczas zabiegu. Znaczenie mają również warunki, w jakich odbywa się operacja. Z tego względu niezamierzona hipotermia śródoperacyjna jest istotnym problemem z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta.

Jakie mechanizmy i czynniki ryzyka prowadzą do obniżenia temperatury pacjenta?

Spadek temperatury po rozpoczęciu znieczulenia ma złożone podłoże. Leki stosowane podczas znieczulenia osłabiają fizjologiczne reakcje organizmu odpowiedzialne za utrzymanie temperatury, a jednocześnie zmienia się sposób przepływu krwi między centralnymi i obwodowymi częściami ciała.

Redystrybucja ciepła po indukcji znieczulenia

Jednym z pierwszych mechanizmów odpowiedzialnych za spadek temperatury jest redystrybucja ciepła po indukcji znieczulenia. Leki anestetyczne powodują m.in. rozszerzenie naczyń krwionośnych i hamują fizjologiczne reakcje termoregulacyjne ograniczające utratę ciepła. W efekcie ciepło zgromadzone w głębszych częściach organizmu przemieszcza się do tkanek obwodowych, co prowadzi do szybkiego obniżenia temperatury głębokiej ciała. Zjawisko to jest szczególnie widoczne w pierwszej fazie po indukcji znieczulenia.

Na późniejszy spadek temperatury wpływa natomiast dalsza utrata ciepła. Sprzyjają jej m.in.:

• odsłonięcie ciała pacjenta;
• ekspozycja pola operacyjnego;
• kontakt z chłodniejszym otoczeniem;
• podawanie nieogrzanych płynów.

Czynniki zwiększające ryzyko hipotermii

Ryzyko niezamierzonego wychłodzenia zależy również od stanu pacjenta oraz charakteru zabiegu. Do czynników ryzyka hipotermii należą przede wszystkim:

• starszy wiek i związane z nim słabsze mechanizmy termoregulacji;
• długi czas trwania zabiegu;
• rozległe zabiegi chirurgiczne;
• znaczna utrata krwi;
• duża ekspozycja pola operacyjnego;
• niska temperatura sali operacyjnej;
• podawanie nieogrzanych płynów infuzyjnych i wlewów dożylnych.

Równie istotny jest rodzaj zastosowanego znieczulenia oraz wyjściowa temperatura pacjenta. Im więcej czynników ryzyka występuje jednocześnie, tym większe znaczenie ma odpowiednio wcześnie rozpoczęta profilaktyka hipotermii.

Jakie powikłania może powodować hipotermia okołooperacyjna?

Nawet umiarkowane obniżenie temperatury może wpływać na funkcjonowanie organizmu i przebieg rekonwalescencji. Do najważniejszych powikłań okołooperacyjnych związanych z hipotermią należą:

• zwiększone ryzyko zakażenia miejsca operowanego i innych zakażeń rany operacyjnej;
• zaburzenia krzepnięcia krwi, w tym koagulopatia;
• większa utrata krwi i zwiększone ryzyko krwawienia okołooperacyjnego;
• wydłużenie działania niektórych leków stosowanych podczas znieczulenia;
• wydłużenie wybudzania ze znieczulenia;
• dreszcze pooperacyjne i związany z nimi dyskomfort termiczny;
• wydłużenie hospitalizacji i czasu potrzebnego na powrót do pełnej sprawności.

Jak monitorować temperaturę głęboką ciała pacjenta podczas zabiegu?

Monitorowanie temperatury ciała pozwala wykryć obniżenie temperatury i odpowiednio wcześnie rozpocząć działania zapobiegające hipotermii. Pomiar powinien możliwie dobrze odzwierciedlać temperaturę głęboką ciała, a sposób monitorowania należy dostosować do rodzaju zabiegu i stanu pacjenta.

Pomiar i monitorowanie temperatury podczas operacji

Temperaturę można monitorować za pomocą odpowiednio dobranych metod pomiaru temperatury centralnej. Wybór miejsca pomiaru zależy m.in. od rodzaju operacji, zastosowanego znieczulenia oraz możliwości technicznych. W przypadku dłuższych zabiegów istotna jest możliwość ciągłego śledzenia zmian temperatury.

Wynik pomiaru można odczytać na wyświetlaczu temperatury będącym elementem systemu monitorującego lub urządzenia wykorzystywanego do ogrzewania. Pozwala to na bieżącą ocenę temperatury pacjenta i reakcji na zastosowane metody ogrzewania.

Kiedy rozpocząć monitorowanie temperatury?

Kontrolę temperatury należy rozpocząć odpowiednio wcześnie, a nie dopiero po wystąpieniu objawów wychłodzenia. U dorosłych pacjentów temperaturę należy ocenić przed indukcją znieczulenia i regularnie monitorować podczas zabiegu. Częstotliwość pomiarów należy dostosować do rodzaju operacji, zastosowanego znieczulenia oraz ryzyka hipotermii. Temperaturę warto również ocenić po przyjęciu pacjenta do sali wybudzeń.

Częstotliwość i sposób monitorowania mogą wymagać dostosowania do rodzaju zabiegu oraz indywidualnego ryzyka pacjenta. Regularne pomiary pozwalają również ocenić skuteczność zastosowanego ogrzewania.

Jak utrzymać normotermię za pomocą aktywnego i biernego ogrzewania pacjenta?

Zapobieganie wychłodzeniu obejmuje zarówno ograniczanie utraty ciepła, jak i dostarczanie go pacjentowi za pomocą odpowiednich urządzeń. Metody te stosuje się w zależności od potrzeb w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym oraz pooperacyjnym.

Aktywne ogrzewanie pacjenta

Aktywne ogrzewanie polega na dostarczaniu pacjentowi ciepła za pomocą przeznaczonych do tego urządzeń. W tym celu stosuje się m.in.:

• koce ogrzewające;
• maty grzewcze;
• systemy wymuszonego obiegu ciepłego powietrza.

Ogrzewanie można rozpocząć jeszcze przed zabiegiem, a następnie kontynuować podczas operacji i w okresie pooperacyjnym. Jest to ważne zwłaszcza u osób z podwyższonym ryzykiem hipotermii lub u pacjentów, u których temperatura przed zabiegiem jest obniżona.

Bierne ogrzewanie i ograniczanie utraty ciepła

Bierne ogrzewanie nie dostarcza organizmowi dodatkowego ciepła, lecz ogranicza jego utratę. Obejmuje przede wszystkim przykrywanie pacjenta oraz pozostawianie odsłoniętych tylko tych części ciała, które są niezbędne do wykonania zabiegu. Takie postępowanie uzupełnia aktywne ogrzewanie i pomaga zapobiegać utracie ciepła. Ma znaczenie zwłaszcza podczas przygotowania pacjenta do operacji oraz w okresach, gdy nie jest konieczna pełna ekspozycja ciała.

Jak działa ogrzewanie płynów infuzyjnych i krwi?

Podawanie dużych ilości nieogrzewanych płynów może dodatkowo obniżać temperaturę ciała pacjenta. Problem ma szczególne znaczenie podczas zabiegów wymagających intensywnej infuzjoterapii, płynoterapii lub przetaczania krwi. Ogrzewanie płynów infuzyjnych i krwi pozwala ograniczyć ten dodatkowy czynnik wychładzający.

Do tego celu służy system ogrzewania wlewów dożylnych i krwi, który umożliwia podgrzanie płynu lub preparatu krwi przed jego podaniem pacjentowi. W zależności od konstrukcji system może obejmować:

• ogrzewacz płynów infuzyjnych;
• sterownik ogrzewacza;
• jednorazowy wkład do ogrzewacza;
• wyświetlacz temperatury, umożliwiający kontrolę parametrów ogrzewania.

Ogrzewanie wlewów jest szczególnie istotne wtedy, gdy pacjent otrzymuje duże objętości płynów. NICE zaleca ogrzewanie płynów dożylnych podawanych w objętości 500 ml lub większej oraz preparatów krwi do temperatury 37°C przy użyciu odpowiedniego urządzenia.

Jakie standardy i wytyczne obowiązują w profilaktyce hipotermii okołooperacyjnej?

Profilaktyka hipotermii okołooperacyjnej opiera się na wytycznych postępowania okołooperacyjnego oraz zaleceniach towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT). Zalecenia koncentrują się na wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych wychłodzeniem, monitorowaniu temperatury oraz odpowiednio szybkim wdrażaniu metod ogrzewania.

Wytyczne postępowania obejmują m.in.:

• ocenę ryzyka hipotermii;
• monitorowanie temperatury ciała;
• odpowiednio wcześnie rozpoczęte aktywne ogrzewanie pacjenta;
• ograniczanie utraty ciepła oraz;
• podgrzewanie płynów infuzyjnych i (w określonych sytuacjach klinicznych) gazów medycznych;
• utrzymywanie odpowiednich warunków termicznych na sali operacyjnej.

Celem tych działań jest utrzymanie normotermii przez cały okres okołooperacyjny, ograniczenie ryzyka powikłań oraz zapewnienie odpowiedniej opieki okołooperacyjnej i bezpieczeństwa okołooperacyjnego.

Jak zapewnić komfort termiczny pacjenta na sali operacyjnej?

Zapewnienie komfortu termicznego pacjenta wymaga odpowiedniego przygotowania zarówno pacjenta, jak i jego otoczenia. Szczególny nacisk kładzie się na:

• temperaturę sali operacyjnej;
• ograniczenie niepotrzebnego odsłaniania ciała;
• właściwy dobór metod ogrzewania.

Podczas zabiegu pacjent powinien być przykryty w taki sposób, aby odsłonięte pozostawało jedynie pole niezbędne do wykonania operacji. Koce ogrzewające i systemy wymuszonego obiegu ciepłego powietrza mogą wspierać aktywne ogrzewanie, natomiast odpowiednie przykrycie pacjenta ogranicza utratę ciepła. Ważne pozostaje również monitorowanie temperatury ciała. Pozwala ono szybko zauważyć wychłodzenie i odpowiednio zareagować. Dbanie o komfort termiczny jest częścią opieki okołooperacyjnej i ma znaczenie także w okresie pooperacyjnym, kiedy mogą wystąpić dreszcze pooperacyjne.

Bibliografia

1. Adamiec A., Misiołek H., Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna a zakażenie miejsca operowanego, Forum zakażeń 2014, 5 (6), 349–53.
2. Harzowska J., Kózka M., Czynniki wpływające na wystąpienie hipotermii w okresie pooperacyjnym, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i angiologiczne 2011, 2, 47–53.
3. Horosz B. Malec-Milewska M., Niezamierzona śródoperacyjna hipotermia, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, 45 (1), 41–7. 6.
4. Horosz B., Malec-Milewska M., Hipotermia okołooperacyjna – czynnik zwiększający ryzyko powikłań infekcyjnych, Forum zakażeń 2014, 5 (2), 67–71.
5. Rosenkilde C., Hasfeldt D., Jensen H., The Prevalence and Effect of Prewarming on Unintentional Perioperative Hypothermia in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Walking to the Operating Room: A Non-randomized Prospective Intervention Study, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40459482/, [dostęp online: 21.08.2026].

‍